Évaluation de vos besoins à domicile

Parce que chaque histoire est unique, prenons le temps de comprendre la vôtre.

Ce formulaire nous permettre d'identifier vos besoins, vos priorités et votre réalité afin de vous proposer un accompagnement adapté, sans jugement, sans pression, simplement avec respect et bienveillance.

⌛Temps requis : 5 à 7 minutes

* Toutes les informations sont strictement confidentielles

Nom complet *

Adresse e-mail *

Téléphone *

Ville/ secteur *

Comment préférez-vous qu'on vous contact *

Téléphone
Texto
Courriel

Meilleur moment pour vous rejoindre *

matin
après-midi
soir
peu importe

Nom de la personne concernée *

Âge *

Lien avec vous *

moi-même
mon enfant
mon conjoint
mon parent
autre

Situation de vie actuelle *

vit seul
vit en couple/famille
vit avec un proche aidant

Profil principal *

TSA/DI
Vieillissement/ perte d'autonomie
Besoin particulier/ handicap
autre(précisez)

autre

Qu'est-ce qui est le plus difficile pour vous en ce moment? *

Besoins concrets *

Répit
Gestion du quotidien/routines
Aide aux repas
Sorties/accompagnement
Aide aux soins personnels
Habiletés sociales/ autonomie
Sécurité/ supervision
Organisation familiale
Autre (précisez)

autre

Fréquence souhaitée *

1-3 heures/ semaine
4-8 heures/ semaine
1-3 jours/ semaine
Flexible/ à voir ensemble

Horaire de service *

Jour
Soir
Fin de semaine
Variable

Comment envisagez-vous le financement des services? *

paiement privé
assurance
crédit d'impôt/ proche aidant
à déterminer/ j'aimerais de l'aide pour comprendre mes options

Avez-vous un budget mensuel à respecter? *

oui
non
pas certain

Comment souhaitez-vous qu'on vous aide avant tout? *

Souhaitez-vous une rencontre d'évaluation de vos besoin à domicile gratuite? *

oui
peut-être

En cliquant sur ''Envoyer ma demande'', vous faites le premier pas vers un soutien concret, humain et adapté à votre réalité.

Nous vous contacterons dans les 24 à 48 heures.

Laisser ce champ vide

Contact

Horaires d'ouvertures

Du lundi au vendredi : de 8h à 17h

Contact

(438) 378-9775

info@lyligarde.com

Réseaux sociaux

Propulsé par Webador